Rtęć w zębach. Jaka jest przyszłość amalgamatu w Polsce?

Świat odchodzi od stosowania rtęci. Polska chce dalej używać amalgamat rtęciowy w stomatologii. Również u dzieci

Konwencja z Minamaty

Rtęć to bardzo toksyczny pierwiastek. O wpływie rtęci na zdrowie do dzisiaj przypomina tragedia, jaka wydarzyła się nad zatoką Minamata w Japonii w latach 50-tych XX wieku. Wówczas prawie 2000 osób zmarło w wyniku zatrucia rtęcią pochodzącą z mięsa ryb, które pływały w wodzie morskiej zanieczyszczonej ściekami zawierającymi rtęć. Od tej zatoki pochodzi nazwa konwencji, Minamata Convention, która ma określić regulacje dotyczące używania rtęci na świecie. Jak dotąd podpisało ją 128 państw, a ratyfikację przeprowadziło 35. Unia Europejska ma podjąć decyzję w grudniu. Na razie konwencja jeszcze nie obowiązuje.

5,6 ton rtęci w zębach

Konwencja ma się stać międzynarodowym instrumentem, którego celem jest ochrona zdrowia ludzkiego i środowiska przed emisjami rtęci. Mowa jest o emisjach, które powoduje człowiek. Konwencja skupia się na kontroli i ograniczeniu emisji rtęci w całym jej cyklu życia. Trzeba wyraźnie podkreślić, że wciąż znaczącym źródłem emisji rtęci do atmosfery jest spalanie węgla w elektrowniach. Według Europejskiej Agencji Środowiskowej spalanie węgla to największe w Europie źródło emisji arsenu oraz rtęci. To m.in. rtęć jest tym problemem, który stawia pod ogromnym, ekonomicznym znakiem zapytania modernizacje bloków węglowych i budowę nowych. Dyrektywa o Emisjach Przemysłowych wymaga stosowania najlepszych dostępnych technologii minimalizujących emisje niebezpiecznych substancji, w tym rtęci. Ale to wiąże się z kosztami. Pod względem emisji rtęci problematyczny jest przede wszystkim węgiel brunatny, o czym pisze m.in. były główny geolog kraju Michał Wilczyński.

W XXI wieku okazuje się, że emisja rtęci z wielu - często nieuświadomionych dla społeczeństwa - źródeł wciąż istotnie zagraża naszemu zdrowiu i życiu. Ten toksyczny pierwiastek cały czas znajduje zastosowanie w wielu przedmiotach codziennego użytku. Baterie, świetlówki, środki ochrony roślin, termometry. Tak, tak – termometry. Mimo że ich produkcja i sprzedaż w Polsce jest już zabroniona, to jednak nielegalny handel kwitnie w internecie, a na granicach zatrzymywane są osoby próbujące przemycić do Polski stare termometry rtęciowe. Rtęć używana jest też w stomatologii. Znamy ją jeszcze z dzieciństwa, kiedy w szkolnych gabinetach leczono zęby poprzez wypełnienia ubytków srebrno-czarnymi plombami. W tamtych czasach uśmiech dorosłych często zawierał czarny element. Wydawałoby się, że podobne obrazki należą już w Polsce do przeszłości. Nic bardziej mylnego. Rtęć w stomatologii jest wciąż używana, mimo że dostępne są równie skuteczne i bardziej estetyczne plomby kompozytowe.

Większość Polaków i Polek zmuszona jest leczyć się u dentysty prywatnie. W tych gabinetach nie tylko dostajemy plomby szybko, ale są też one najczęściej w kolorze naszych zębów. Zrobione z materiałów nie zawierających rtęci. Nie miejsce tu na krytykę tego stanu rzeczy. Ale nie na tym się kończy problem publicznej stomatologii. Jeżeli ktoś jest w stanie czekać z bolącym zębem i ma czas, aby leczyć się w ramach NFZ może tam liczyć na wypełnienie amalgamatowe, czyli oparte na bazie rtęci. Okazuje się, że najprawdopodobniej nawet wtedy, gdy jest dzieckiem z mlecznymi zębami. Skala stosowania rtęci w stomatologii jest ogromna i z pewnością wpływa na to fakt, że rtęć stomatologiczna jest refundowana znacznie częściej niż plomby kompozytowe. Według analiz prowadzonych przez Norweski Instytut Badań Powietrza (NILU) Polska, w naszym kraju zakłada się ok. 13 mln plomb amalgamatowych rocznie, co daje zużycie około 5,6 tony rtęci na rok.

Rtęć a przemysł

Konwencja z Minamaty jest postępem jeżeli chodzi o przeciwdziałanie emisji rtęci oraz ograniczanie źródeł, które mogą uwalniać rtęć do środowiska. Konwencja ma ograniczyć np. budowę kopalni rtęci, ale też ograniczyć produkcję rtęci oraz produktów ją zawierających. Ewa Szkelska z portalu Teraz Środowisko pisze: „Od 2020 r. ma zacząć obowiązywać zakaz produkcji i handlu produktami zawierającymi rtęć, choć Konwencja dopuszcza pewne zwolnienia. Znalazł się tu także zakaz stosowania rtęci w produkcji chloro-alkalicznej od 2025 r. oraz od 2018 r. zakaz jej używania jako katalizatora w produkcji aldehydu octowego, planuje się także ograniczenia w stosowaniu rtęci w produkcji tworzyw sztucznych. Konwencja skupia się także na kwestii odpadów zawierających rtęć, zalecając bezpieczne ich usunięcie. W ciągu pięciu lat od wejścia w życie Konwencji, kraje będą musiały także ustanowić rejestr uwolnień rtęci do wód i gleb”.

Amalgamat rtęciowy

Mimo że sprawa szkodliwości rtęci dla zdrowia pacjenta jest wciąż kwestią dyskusyjną, to jednak nie ulega wątpliwości, że samo stosowanie amalgamatu w stomatologii jest znaczącym źródłem emisji rtęci do środowiska. Co oznacza, że również do naszego organizmu. Rtęć stomatologiczna „wychodzi” bowiem z gabinetu dentystycznego w zębach pacjenta. Kiedy ten ma usuwane zęby wypełnione amalgamatem lub gdy umiera, rtęć z jego zębów uwalniana jest do gleby i wód. Albo do atmosfery, jeżeli część amalgamatu trafi do spalarni odpadów medycznych lub gdy dochodzi do kremacji. Wydawałoby się, że to jakiś marginalny problem, ale biorąc pod uwagę skalę stosowania tych wypełnień w Polsce, to daje znaczący efekt. Dlatego argument, że amalgamat jest tani zafałszowuje rzeczywistość, ponieważ właśnie aspekty środowiskowe wpływają na całościowy koszt. Te koszty zewnętrzne są jednak systematyczne pomijane przez zwolenników amalgamatu, co jest szczególnie wyraźne kiedy mowa jest o separatorach rtęci w gabinetach dentystycznych. Ale nawet stosowanie separatorów na odpady z gabinetów dentystycznych nie jest rozwiązaniem problemu. Po pierwsze, nie wiadomo ile gabinetów w Polsce ma takie separatory. Nie są dostępne dokładne dane na ten temat. Samo Ministerstwo Zdrowia twierdzi, że obowiązkowe stosowanie separatorów znacząco podniosłoby ceny usług dentystycznych. I tu jest pies pogrzebany – Ministerstwo Zdrowia i Naczelna Izba Lekarska zdają się w niewystarczającym stopniu łączyć te dwa fakty – stosowania amalgamatu i kosztów środowiskowych, na które składa się stosowanie separatorów. Według raportu Concorde East/West amalgamat powinien kosztować ponad 87 dolarów więcej, gdy weźmie się pod uwagę koszty środowiskowe. To samo Ministerstwo w odpowiedzi udzielonej stowarzyszeniu ekologicznemu EKO-UNIA w 2016 r. nie odniosło się do problemu kosztów środowiskowych stosowania rtęci w stomatologii. Komitet naukowy UE zajmujący się ryzykami dla zdrowia i środowiska SCHER potwierdził, że amalgamat sprzyja ryzyku środowiskowemu. Co więcej użycie amalgamatu zwiększa ryzyko kolejnego zatrucia ponieważ zanieczyszczenie dociera do rzek i jezior w formie metylortęci, która jest jeszcze bardziej toksyczna niż rtęć metaliczna i akumuluje się w organizmach żywych – im wyżej w łańcuchu pokarmowym, tym wyższe stężenie. Tym samym, np. zajadając ryby z zatrutych wód, ludzie narażeni są na kumulację podwyższonych dawek tego toksycznego metalu.

Polska chce dalszego stosowania rtęci w stomatologii

Mimo dostępnej wiedzy o potwierdzonej szkodliwości stosowania rtęci, jeżeli chodzi o skażenie środowiska, Polska chce dalszego stosowania amalgamatu w stomatologii. Ale stanowisko Polski wcześniej było nieco inne - warta odnotowania jest zmiana w tym podejściu Ministerstwa Zdrowia, a konkretnie Departamentu Matki i Dziecka. Obecnie, w uzasadnieniu Departamentu odnośnie woli pozostania przy stosowaniu amalgamatu wskazuje się na stanowisko Konsultantów Krajowych. Co ważne konsultanci Ci zapewniają, że stosowanie amalgamatu jest zalecanym materiałem wypełnieniowym, w tym także w stomatologii dziecięcej zarówno w zębach stałych jak i mlecznych. Jeżeli amalgamat stosowany ma być w zębach, które i tak wypadną, to pytanie co się będzie działo z rtęcią z tych zębów. Co dziwne, samo Ministerstwo przyznaje, że wypełnienia amalgamatowe nie są stosowane w Polsce u dzieci poniżej 13 roku życia, czyli w zębach mlecznych. Warto dodać, że zdaniem Komitetu przy Komisji Europejskiej zajmującego się ryzykami zdrowotnymi i środowiskowymi: „Użycie amalgamatu nie jest zalecane w przypadku zębów mlecznych, u pacjentów z alergiami na rtęć, osób cierpiących na przewlekłe choroby nerek i z obniżoną wydolnością nerek. Aby obniżyć użycie rtęci zgodnie w wymogami Konwencji z Minamata, należy stosować alternatywy dla amalgamatu w przypadku dzieci, kobiet w ciąży. Alternatywy są w tym przypadku preferowane”.

Zdaniem konsultantów Ministerstwa „mimo rozwoju technologii produkcyjnej materiałów stomatologicznych wciąż nie jest dostępny materiał, który mógłby stanowić alternatywę dla amalgamatu”. Jest to wniosek, który nie zgadza się z najnowszą wiedzą dotyczącą wypełnień alternatywnych, która wnosi, że skuteczność i długość trwania plomb np. kompozytowych w zębie jest taka sama a nawet dłuższa niż amalgamatowa.

Zjeść ciastko i mieć ciastko

Biorąc pod uwagę Stanowisko Departamentu Matki i Dziecka oraz Naczelnej Izby Lekarskiej można odnieść wrażenie, że sporo jest tam niejasności - mamy dobrą wolę przy jednoczesnym zachowawczym podejściu do wymaganych zmian. Widać też przerzucanie odpowiedzialności oraz argumenty – inni też tak robią więc dlaczego my mamy być lepsi. Ale wydaje się, że nie chodzi tylko o pieniądze, ale o brak całościowego oglądu sytuacji. Stanowisko Departamentu sprzed czterech lat różniło się też jeżeli chodzi o kwestie ryzyka środowiskowego. Ta sama dyrektor Dagmara Korbasińskia jeszcze w 2012 roku w odpowiedzi na zapytanie Stowarzyszenia Ekologicznego EKO-UNIA zwracała uwagę: „Możliwość skażenia środowiska (otoczenia) rtęcią przez amalgamatowe wypełnienia dentystyczne należy ocenić jako wysoce prawdopodobną, mimo że zawartość rtęci w wypełnieniu jest niewielka. Ryzyko to wynika m.in. ze skali stosowania wypełnień oraz ograniczonego czasu występowania wypełnienia”. Poza tym zaznaczała ona: „Zastąpienie amalgamatu innego rodzaju wypełnieniami nie stanowi obecnie problemu technologicznego. Wypełnienia zastępcze (dla amalgamatu) są równie trwałe, a ponadto znacznie bardziej estetyczne”. W jednym z wniosków wyraziła jasno: „Wziąwszy pod uwagę skalę zagrożenia rtęcią, zastąpienie wypełnień amalgamatowych przez wypełnienia nie zawierające rtęci należy ocenić jako możliwe do realizacji i wskazane”.

Tymczasem obecnie stanowisko Departamentu jest odmienne: „Biorąc pod uwagę zalety i wady amalgamatu jako materiału do wypełnień ubytków próchnicowych oraz korzyści płynące z jego stosowania w opinii Departamentu nie należy wycofywać się z jego stosowania”. Naczelna Izba Lekarska w tej sprawie wypowiada się następująco: „Promowanie alternatywnych do amalgamatów materiałów do wypełnień i badania naukowe w zakresie tych materiałów, promocja zdrowia – wydają się rozwiązywać omawiany problem w sposób zdecydowanie skuteczniejszy”. O jaki problem chodzi? O emisję do środowiska, której przeciwdziałać miałyby separatory i stosowanie amalgamatu jedynie w formie kapsułkowej. Co prawda nie wszystkie gabinety leczą zęby amalgamatem rtęciowym, ale to, że wybrany gabinet odwiedzi pacjent z amalgamtem rtęciowym w zębach, stawia konieczność stosowania separatorów w innym świetle. Czy zatem, biorąc pod uwagę obostrzenia nałożone na stosowanie rtęci, wycofanie amalgamatu nie będzie dobrym i długofalowo słusznym rozwiązaniem?

Zdaniem Naczelnej Izby Lekarskiej – tak, ale nie. Kiedy chodzi o wycofanie amalgamatu to Izba Lekarska twierdzi: „Wydaje się, że całkowity zakaz stosowania amalgamatu stomatologicznego nie jest uzasadniony medycznie i na chwilę obecną korzyści wynikające z jego stosowania są nadal duże – zarówno pod kątem kosztów, jak i zalet tego materiału. Należy jednak dążyć do stopniowego eliminowania amalgamatu z użytku jako wypełnienia standardowego na rzecz wypełnień alternatywnych np. kompozytowych poprzez ich właściwe wycenianie przez płatnika”. Z powodów medycznych zatem chcemy dalej stosować amalgamat, ale ze względu na środowisko należy go zastępować. Jednocześnie jesteśmy przeciwni stosowaniu separatorów. Chcemy zatem zjeść ciastko i mieć ciastko.

Wydaje się, że stanowisko Naczelnej Izby Lekarskiej, wpłynęło również na „szpagat” Departamentu Matki i Dziecka. Obecnie Departament nie zwraca już tak wyraźnej uwagi na problemy środowiskowe. Można stwierdzić, że zaleca też stosowanie amalgamatu u dzieci. Jest to o tyle ciekawe, że w międzyczasie swoje stanowisko zmienił SCENIHR. Opierając się na aktualnych danych naukowych, SCENIHR zaprzestał utwierdzania Europejczyków, że amalgamat jest bezpieczny. Zamiast twierdzenia sformułowanego w 2008, że amalgamat jest „bezpiecznym (safe) i skutecznym” wypełnieniem dentystycznym, SCENIHR używa teraz tylko określenia, że amalgamat jest „skuteczny”. Słowo „safe” zostało usunięte.

W grudniu zapadną decyzje na szczeblu Unii Europejskiej w sprawie rtęci, w tym również amalgamatu dentystycznego. Będziemy się przyglądać tym negocjacjom oraz relacjonować stanowisko polskiego rządu w sprawie przyszłości amalgamatu dentystycznego w Polsce. Dziś stanowisko rządu Polski odbiega istotnie na niekorzyść w stosunku do Komisji Europejskiej oraz większości krajów UE sygnatariuszy Konwencji Minamata stosujących amalgamat rtęciowy.

Hanna Schudy