Deklaracja z Wrocławia w sprawie amalgamatu dentystycznego

Niżej podpisani domagają się od rządu Rzeczpospolitej Polski

(1) decyzji o wycofaniu wypełnień amalgamatowych w stomatologii, które nastąpi najpóźniej do 2025 roku,

(2) skutecznego przeciwdziałania emisji rtęci z odpadów stomatologicznych do środowiska 

(3) dostosowania refundacji ustawowych Narodowego Funduszu Zdrowi do alternatywnych materiałów wypełnieniowych

1  Amalgamat dentystyczny jest materiałem wypełniającym składającym się w 50% z rtęci.

2  Rtęć jest jedną z najbardziej szkodliwych substancji o znaczeniu globalnym. Jest ona szczególnie toksyczna dla rozwoju mózgu dzieci, uszkadza centralny układ nerwowyⁱ, nerkiⁱⁱ, układ sercowo-naczyniowyⁱⁱⁱ i układ odpornościowy^iv. Rtęć kumuluje się w organizmie, a obciążenie rtęcią jest przekazywane z matek na dzieci poprzez łożysko i karmienie piersią^v.  

3  Pomimo prawnych i innych środków ostrożności, rtęć pochodząca ze stomatologii jest nieuchronnie uwalniana do środowiska. Polski rząd nie przysłał Komisji Europejskiej danych dotyczących zużycia amalgamatu w Polsce i nie dysponujemy wiarygodnymi danymi pozwalającymi oszacować ile dokładnie amalgamatu używa się w Polsce. Można podejrzewać, że ze względu na dominujący prywatny sektor stomatologiczny w Polsce oraz na potrzeby estetyczne pacjentów liczba zakładanych plomb z roku na rok maleje. Wobec braku danych oraz niechęci pacjentów do tego rodzaju plomb,  wycofanie amalgamatu w Polsce jest pożądane z powodów środowiskowych, zdrowotnych i estetyczych.

4  W całej UE około 12-24 ton rtęci, czyli ponad 20 % całkowitych emisji^vi,  jest biodostępnych właśnie ze względu na amalgamat dentystyczny.^vii Są to emisje do powietrza, do wód powierzchniowych i gruntowych.  Ponieważ stosowanie rtęci w produktach takich jak baterie, lampy i termometry lub w procesach przemysłowych zostało uregulowane, amalgamat jest głównym źródłem niekontrolowanej emisji rtęci do środowiska. Szacuje się, że w amalgamatowych plombach obywateli UE znajduje się około 1500 ton rtęci.^viii Rtęć z amalgamatu uwalniana jest też w procesie kremacji zwłok i z pochówków. Brak kontroli nad emisjami rtęci z tych źródeł przemawia za zdecydowanym ograniczaniem liczby nowych wypełnień amalgamatowych.

5  W skali globalnej rtęć jest uwalniana do atmosfery w sposób antropogeniczny, głównie z kopalni złota i elektrowni węglowych. Globalne poziomy rtęci w atmosferze są obecnie około 5 razy wyższe niż poziomy naturalne. Ponad połowa rtęci zdeponowanej w Europie pochodzi z emisji rtęci w innych częściach świata^ix.

6  Kiedy rtęć elementarna dostanie się do zbiorników wodnych, bakterie mogą przekształcić ją w metylortęć, wysoce toksyczną formę, która gromadzi się w rybach, skorupiakach i zwierzętach żywiących się rybami.

7  128 krajów wynegocjowało prawnie wiążący traktat - Konwencję z Minamaty w sprawie rtęci. Konwencja weszła w życie w sierpniu 2017 r. Konwencja z Minamaty zobowiązuje każdy kraj do ograniczenia stosowania i emisji rtęci, w tym pochodzącej z amalgamatu dentystycznego. Polska ratyfikowała Konwencję z Minamaty 20 maja 2021 r. i złożyła dokument ratyfikacyjny 30 września 2021 r. w Sekretariacie Konwencji z Minamaty, wyrażając tym samym zgodę na udział w globalnym procesie eliminacji stosowania i emisji rtęci^x

8  Ko-nwencja z Minamaty stanowi, że Strony są "Świadome obaw o zdrowie, zwłaszcza w krajach rozwijających się, wynikających z narażenia na rtęć wrażliwych populacji, zwłaszcza kobiet, dzieci, a za ich pośrednictwem przyszłych pokoleń."

9  W 2017 roku Unia Europejska przyjęła zakaz stosowania amalgamatu u dzieci oraz kobiet w ciąży i karmiących piersią (od lipca 2018 roku), zobowiązała państwa członkowskie do opracowania strategii dalszego ograniczania stosowania amalgamatu do 2019 roku oraz podjęła decyzję o przeprowadzeniu studium wykonalności w zakresie ogólnego wycofania stosowania w UE^xi.  Studium to zakończyło się w 2020 r. wnioskiem, że wycofanie amalgamatu dentystycznego przed 2030 r. jest zarówno technicznie, jak i ekonomicznie wykonalne^xii.

10 We wrześniu 2021 Rada Ministrów przyjęła plan pt. "Możliwości ograniczenia wykorzystania amalgamatu stomatologicznego w Polsce - sytuacja i działania krajowe wraz z tabelą działań"^xiii. To wspólny projekt Ministerstwa Klimatu i Środowiska oraz Ministerstwa Zdrowia. W planie tym nie ma mowy o planowanym wycofaniu amalgamatu, a jedynie:

• Przygotowywany plan zawiera m.in. opis bieżącej sytuacji w Polsce oraz wskazanie koniecznych do podjęcia działań, tj.:
• inwentaryzacji gabinetów, w których prowadzi się działania związane z amalgamatem stomatologicznym,
• wprowadzenie obowiązku stosowania amalgamatu stomatologicznego w formie kapsułkowanej,
• stosowanie separatorów amalgamatu w gabinetach stomatologicznych,
• szkoleń dla studentów stomatologii i lekarzy dentystów,
• kontroli w gabinetach stomatologicznych - jednak w planie nie ma mowy o tym jak takie kontrole mają wyglądać i kto jest instytucją odpowiedzialną za egzekwowanie przepisów
• działań profilaktycznych

Plan jedynie zapowiada implementację rozporządzenia unijnego z 2017 r. Pozostawienie planu w tej postaci oznaczać będzie dalsze zakładanie nowych plomb amalgamatowych oraz dalsze emisje rtęci do środowiska

11 Od 1 stycznia 2019 r. gabinety muszą być wyposażone w separatory rtęci^xiv. Artykuł 16 unijnego rozporządzenia w sprawie rtęci stanowi, że państwa członkowskie muszą ogłosić kary za nieprzestrzeganie rozporządzenia oraz organy kontrolne do czasu wejścia w życie umowy (2017 r.). Dotychczas jednak polski rząd tylko częściowo wywiązywał się z tego obowiązku. Ustawa o obowiązku stosowania separatorów amalgamatu jest w trakcie opracowywania i ma zostać uchwalona jesienią, a poziom prac nad skutecznym eliminowaniem niekontrolowanej emisji rtęci z gabinetów stomatologicznych jest na bardzo zapóźnionym poziomie.

12 Ze względu na koszty emisji rtęci, amalgamat jest obecnie "droższy niż większość, być może wszystkie inne materiały wypełniające, gdy uwzględni się koszty środowiskowe"^xv. 

13 Dalsze stosowanie amalgamatu dentystycznego może utrudniać i potencjalnie zmniejszać skuteczność innych przepisów i polityk:

1. Ramowa dyrektywa wodna UE^xvi, która klasyfikuje rtęć jako priorytetową substancję niebezpieczną i wymaga, aby wody w UE były w "dobrym stanie ekologicznym" i "dobrym stanie chemicznym" nie później niż do 2027 r;
2. rozporządzenie UE w sprawie ponownego wykorzystania wody^xvii, którego celem jest zmniejszenie niedoboru wody do nawadniania rolnictwa od 2023 r. w wyniku zmiany klimatu oraz zagwarantowanie wysokiego poziomu ochrony środowiska oraz zdrowia ludzi i zwierząt przy zachowaniu minimalnych wymogów;
3. Plan działania UE na rzecz gospodarki cyrkulacyjnej, w którym wzywa się do przeglądu dyrektywy w sprawie oczyszczania ścieków i dyrektywy w sprawie osadów ściekowych w celu zastosowania praktyk gospodarki cyrkulacyjnej w gospodarce ściekami i osadami ściekowymi^xviii.

14 Europejska polityka w zakresie chemikaliów stanowi, że produkty zawierające toksyczne składniki powinny być zawsze zastępowane produktami zawierającymi mniej toksyczne składniki, a istnieją obszerne dowody na to, że rtęć jest znacznie bardziej toksyczna niż jakiekolwiek chemikalia w bezrtęciowych alternatywach^xix.

15 Rozporządzenie UE w sprawie wyrobów medycznych (MDR)^xx wymaga od 26 maja 2021 r. rzetelnego udokumentowania biokompatybilności materiałów do wypełnień stomatologicznych. Specjalne wymagania dotyczą również zatwierdzania i oznakowania wypełnień zawierających substancje rakotwórcze, mutagenne lub działające szkodliwie na rozrodczość. Dopuszczenia sprzed 26 maja 2021 r. stracą ważność najpóźniej do 26 maja 2025 r.

Istnieją poważne powody, dla których amalgamat nie powinien być dłużej zatwierdzany^xxi zgodnie z wymogami MDR, jeżeli odpowiednio uwzględnione zostaną następujące okoliczności^xxii:

1. Niewielkie ilości oparów rtęci są stale uwalniane z wypełnień amalgamatowych. Zwiększone tempo uwalniania zależy od jakości i wieku wypełnienia, a także od kontaktu z innymi metalami i nawyków, takich jak zgrzytanie zębami, żucie, picie gorących napojów lub szczotkowanie zębów;   
2. Podczas gdy niewielkie wdychane ilości mogą nie być szkodliwe dla większości ludzi, długotrwałe narażenie na działanie rtęci może stanowić zwiększone zagrożenie dla zdrowia osób szczególnie wrażliwych oraz tych, które mają upośledzoną zdolność wydalania rtęci;  
3. Istnieją obawy, że rtęć może przekształcać się i kumulować w organizmie w inne (bardziej toksyczne) związki rtęci;
4. Istnieją obawy dotyczące wpływu dodatkowej rtęci pochodzącej z innych źródeł środowiskowych i/lub żywieniowych (np. z ryb) lub łącznego wpływu obciążeń wynikających z innego narażenia.   

16 Alternatywne, bezrtęciowe materiały wypełniające są niezawodne i dostępne, czego dowodem jest rosnąca liczba krajów europejskich, które w znacznym stopniu wycofały lub całkowicie wyeliminowały stosowanie amalgamatu w stomatologii: ^xxiii

1. Norwegia, Szwecja i Mołdawia wprowadziły zakaz stosowania amalgamatu bez wyjątków;  Włochy i Chorwacja zdecydowały się na stopniowe wycofanie do 2025 r., Finlandia, Słowenia, Słowacja, Republika Czeska i Irlandia na stopniowe wycofanie do 2030 r.
2. W Finlandii, Danii, Holandii, Luksemburgu, Estonii, Hiszpanii, Włoszech i Szwajcarii stosowanie amalgamatu wynosi poniżej 2%;
3. Finlandia, Irlandia, Chorwacja i kraje Wyszehradzkie Słowacja, Republika Czeska i Węgry ogłosiły, że w najbliższych latach dostosują rządowe programy refundacji do alternatywnych wypełnień.

17 Wypełnienia kompozytowe i cementy szkło-jonomerowe pozwalają na mniejsze zniszczenie zęba, a tym samym dłuższe przeżycie samego zęba dzięki minimalnie inwazyjnym procedurom^xxiv.  

18 Wypełnienia kompozytowe wytrzymują dziś tak samo długo lub dłużej niż wypełnienia amalgamatowe^xxv.

19 W Finlandii, Danii, Irlandii, Belgii, Republice Czeskiej, na Cyprze i Malcie refundacja kosztów wypełnień alternatywnych przez publiczny system opieki zdrowotnej jest równoważna refundacji kosztów wypełnień amalgamatowych.^xxvi

20 Stomatolodzy w Polsce są od dawna gotowi wycofać amalgamat^xxvii. Apelują oni do Ministerstwa Zdrowia, aby zapewnić pacjentom dostęp do równie wytrzymałych i szczelnych wypełnień nieamalgamatowych oraz do zwiększenia nakładów na stomatologię.

W koszyku świadczeń mamy od dawna cementy glasjonomerowe, lecz zarówno ich wytrzymałość, jak i szczelność nie gwarantują parametrów porównywalnych z amalgamatem lub kompozytami światłoutwardzalnymi.  Kompozyty światłoutwardzalne gwarantowane są dzieciom i młodzieży do 18r. życia, ale jedynie w zębach przednich. Według naszych informacji  Konsultant Krajowy z dziedziny stomatologii dziecięcej prof. Olczak-Kowalczyk  już na początku 2019r zarekomendowała Ministrowi Zdrowia ujęcie w koszyku świadczeń stomatologicznych wypełnień glasjonomerowych modyfikowanych żywicą i wypełnień kompozytowych chemoutwardzalnych, jako tych, które w daleko lepszy sposób niż obecne w koszyku cementy glasjonomerowe  zapewniają w rozległych ubytkach próchnicowych szczelność i wytrzymałość. Wzrost nakładów na stomatologię bezrtęciową, która zapewnia pacjentom długotrwałą skuteczność oznaczać będzie, że stosowanie amalgamatu szybciej przejdzie do historii.

21 Sytuacja środowiskowa związana z emisją rtęci nie poprawi się, jeżeli wciąż będzie stosowany amalgamat, jako „najtańsze” wypełnienie.
Niestety wiadomo już, że finansowanie stomatologii jeszcze się pogorszyło, co może znaleźć wyraz w przygotowywanym planie ograniczania amalgamatu^xxviii.
    • Po zmianach planu finansowego Funduszu z czerwca 2021 r. udział nakładów na stomatologię znowu się obniżył, tym razem z 1,912 proc. do 1,897 proc.
    • Liczba świadczeniodawców, którzy realizują leczenie stomatologiczne w ramach kontraktów z NFZ maleje z roku na rok o 4 – 8 proc.

22 Wyraźna większość 86% respondentów w ankiecie UE (2014) opowiedziała się za europejskim wycofaniem stosowania amalgamatu dentystycznego^xxix.   

Rada Ministrów RP przyjęła plan pt. "Możliwości ograniczenia wykorzystania amalgamatu stomatologicznego w Polsce - sytuacja i działania krajowe wraz z tabelą działań". To wspólny projekt Ministerstwa Klimatu i Środowiska oraz Ministerstwa Zdrowia. Jako obywatelki i obywatele chcemy przekazać rządowi Deklarację, że opowiadamy się za wycofaniem amalgamatu rtęciowego ze stomatologii do 2025 r. - zarówno z powodów zdrowotnych jak i środowiskowych. Przedstawione w planie działania uważamy za niewystarczające, a sytuację może poprawić jedynie wycofanie amalgamatu rtęciowego ze stomatologii oraz wzrost nakładów na leczenie dentystyczne i profilaktykę.

Treść Deklaracji była konsultowana ze środowiskami ekologicznymi, medycznymi i stomatologicznymi, w tym z członkami Naczelnej Rady Lekarskiej . Podczas konsultacji okazało się, że wszystkich nas łączy jedno - dostęp pacjentów do plomb bezrtęciowych oraz ograniczenie emisji rtęci do środowiska.

Popierają nas:

Naczelna  Rada Lekarska popiera wycofanie amalgamatu w Polsce do 2025 r. oraz domaga się zdecydowanych działań w celu polepszenia leczenia stomatologicznego w Polsce".

Poseł na Sejm Tomasz Aniśko: Ze swej strony popieram deklarację w sprawie amalgamatu dentystycznego oraz działania mające na celu ograniczenie niekontrolowanej emisji rtęci do środowiska, a także zwiększenie nakładów na stomatologię w Polsce. Komfort życia i zdrowie Polek i Polaków powinny być najważniejsze!

Weronika Michalak, HEAL Polska: "Ze względu na toksyczne działanie rtęci oraz metylortęci na organizmy żywe, w tym ludzi, popieramy działania zmierzające do ograniczenia emisji rtęci do środowiska ze wszystkich źródeł"

Wspólne stanowisko organizacji pozarządowych, społeczeństwa obywatelskiego, organizacji medycznych, organizacji stomatologicznych oraz posłów i posłanek na Sejm
(Wrocław, wrzesień 2021 r.)

lista popracia