.................... , dnia ...................

Sz. .P.
Starosta Powiatu ..........
......................................

Wniosek

O wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzenia małej retencji
na cieku .................... w .....................

	Na podstawie Art 122-140 Ustawy z dnia 18 lipca 2001 - Prawo Wodne wnoszę o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie zastawki piętrzących wodę na rowie melioracji szczegółowej w ..........
	Na podstawie Art 29 ust. 1 pkt 2 Ustawy Prawo Budowalne wykonanie przedmiotowej zastawki, w związku z wysokością piętrzenia < 1 m, nie wymaga pozwolenia na budowę. Na podstawie Art. 39 ust. 2 pkt 2 Ustawy o Zagospodarowaniu Przestrzennym wykonanie przedmiotowej zastawki nie wymaga ustalenia warunków zabudowy i zagospodarowania terenu. Miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego nie jest sporządzony.
	Celem działania jest powstrzymanie szybkiego odpływu wody z przyrodniczo cennego terenu mokradłowego. W ramach prowadzonego projektu czynnej ochrony mokradeł został on wytypowany jako ekosystem o wysokich walorach przyrodniczych, a powstrzymanie jego odwadniania zostało wskazane jako warunek zachowania tych walorów. Budowa zastawki ma na celu przywrócenie stanu pierwotnego ekosystemu sprzed wykonania przez człowieka melioracji odwadniających.

Załącznik: Znak opłaty skarbowej lub zaświadczenie o zwolnieniu z niej, jeżeli jednostka jest zwolniona.

Operat wodnoprawny
na wykonanie zastawki na cieku .................... w ...............

1. Ubiegający się o wydanie pozwolenia:  Nadleśnictwo  ................... z siedzibą w ....................., ul. ..........................., tel. ...........................

2. Cel i zakres zamierzonego korzystania z wód: Celem działania jest powstrzymanie szybkiego odpływu wody z przyrodniczo cennego terenu mokradłowego. W ramach prowadzonego projektu czynnej ochrony mokradeł został on wytypowany jako ekosystem o wysokich walorach przyrodniczych, a powstrzymanie jego odwadniania zostało wskazane jako warunek zachowania tych walorów. Budowa zastawki ma na celu przywrócenie stanu pierwotnego ekosystemu sprzed wykonania przez człowieka melioracji odwadniających.
Rzędna projektowanego piętrzenia: ......... m npm.
Wysokość projektowanego pietrzenia: ....... m npm.
Objętość retencjonowanej wody:
	Bez uwzględnienia retencji gruntowej ok. ....... m3
Z uwzględnieniem retencji gruntowej ok. ........ m3

3. Rodzaje urządzeń pomiarowych oraz znaków żeglugowych: nie dotyczy

4. Stan prawny nieruchomości usytuowanych w zasięgu oddziaływania zamierzonego korzystania z wód lub planowanych do wykonania urządzeń wodnych:
Rów na którym planowane jest wykonanie zastawki, nieruchomości przylegające do niego w miejscu planowanej zastawki, a także nieruchomości znajdujące się w zasięgu oddziaływania projektowanego piętrzenia stanowią własność Skarbu Państwa w zarządzie PGL Lasy Państwowe - Nadleśnictwa ............ 

5. Obowiązki ubiegającego się o pozwolenie wobec osób trzecich: nie ma.

6. Charakterystyka cieku:
Ciek ........ jest rowem melioracji wodnych szczegółowych, odprowadzającym wodę z torfowiska w oddziale ......., prowadzącym wodę w okresie wiosennym, w okresie letnim z reguły suchym. Odbiornikiem wody jest rzeka ............ . Średnie przepływy w cyklu rocznym wynoszą NQ=0,0 m3, SQ = ..... WQ =  .......  Szerokość dna rowu w miejscu projektowanego posadowienia zastawki wynosi ...... m, głębokość ...... m a nachylenie skarp 1:......

7. Ustalenia wynikające z warunków korzystania z wód regionu wodnego: nie ma.

8. Wpływ na wody powierzchniowe oraz podziemne: Przewiduje się lokalne podniesienie poziomu wód gruntowych w mokradle położonym w oddz. ...... i ustabilizowanie ich poziomu w cyklu rocznym, co jest celem wykonania urządzenia i wpłynie korzystnie na zachowanie cennego przyrodniczo mokradła. Przewiduje się lokalne, nieznaczne podniesienie poziomu wód gruntowych w przyległych drzewostanach, co wpłynie korzystnie na warunki gospodarki leśnej.

9.  Sposób postępowania podczas rozruchu, zatrzymania działalności bądź  wystąpienia awarii: Spiętrzenie do planowanej rzędnej nastąpi podczas wiosennego przepływu wód i nie spowoduje istotnego i długotrwałego ograniczenia przepływu w położonym poniżej odcinku cieku. Ze względu na niską wysokość pietrzenia, niewielką ilość gromadzonej wody i brak zagrożenia dla gruntów innych niż leśne, przewidywanie specjalnych procedur postępowania na wypadek awarii  nie jest konieczne.

10. Projektowane zasady gospodarowania wodą: Wnioskowana  zastawka będzie bezobsługowym piętrzeniem o stałej wysokości 

Załącznik 1: Mapa sytuacyjno-wysokościowa z zaznaczonymi nieruchomościami, usytuowanymi w zasięgu oddziaływania piętrzenia i planowanych do wykonania piętrzenia, z oznaczeniem powierzchni nieruchomości oraz właścicieli, ich siedzib i adresów.

Załącznik 2:  Zasadnicze przekroje podłużne i poprzeczne planowanego piętrzenia koryta  wody płynącej w zasięgu oddziaływania tych urządzeń.

Załącznik 3: Ekspertyza przyrodnicza wykazująca celowość budowy zastawki (W przypadku użytków ekologicznych - opinia Wojewódzkiego Konserwatora Przyrody).