Po zapoznaniu się z założeniami programowymi i statutem Klubu Przyrodników,
deklaruję zamiar wstąpienia do Klubu i uczestniczenia w realizacji jego celów.
Imię i nazwisko
______________________________________________________
Adres _______________________________________________________________
ulica, nr domu, kod, miejscowość
Województwo _____________________ Telefon domowy ______________
Zawód i miejsce pracy/nauki ________________________________________
_____________________________________________________________________
Telefon służbowy
____________________
Data urodzenia ______________________
Zainteresowania ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
............................................... ...............................
Miejscowość i data. Podpis